Гестационный пиелонефрит при беременности. Пиелонефрит беременных: причины, симптомы и лечение

Пиелонефрит - довольно опасное заболевание, особенно при беременности. Эта болезнь может спровоцировать серьёзные осложнения, в частности инфицирование плода. Физиологические изменения мочевыводящих путей в период вынашивания ребёнка создают множество предпосылок для развития этого заболевания даже у здоровых женщин.

Гестационный пиелонефрит

Пиелонефритом называется воспаление лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Заболевание является довольно распространённым и встречается у 10% женщин. Пиелонефрит во время беременности называется гестационным. Болезнь может впервые появиться во время вынашивания ребёнка.

Пиелонефрит - это воспаление лоханочной системы и интерстициальной ткани почек

Если у женщины ранее была диагностирована хроническая форма пиелонефрита, то существует большая вероятность обострения заболевания во время беременности.

Вероятность заболевания увеличивается при:

• мочекаменной болезни;
• воспалении половых путей (кольпит, цервицит, бактериальный вагиноз);
• сахарном диабете;
• хронических очагах инфекции в организме (кариес, тонзиллит и другие).

Чем опасна инфекция в почках во время беременности (видео)

Влияние заболевания на течение беременности и состояние плода

Как любое инфекционное заболевание, пиелонефрит оказывает негативное влияние на течение беременности и состояние плода. Бактерии, а также их токсины могут проникать через маточно-плацентарный барьер и стать причиной внутриутробного инфицирования.

1. В первом триместре заражение может вызвать гибель эмбриона.
2. После формирования плаценты, с 14 недели, на фоне пиелонефрита может развиться фето-плацентарная недостаточность. Это хроническое нарушение кровообращения вызывает недостаток кислорода у плода и задержку его внутриутробного развития.

Инфекция может не проявиться сразу, но сыграть свою роль в течение первых лет жизни малыша. Такие дети часто болеют, особенно в периоды сезонных эпидемий респираторных заболеваний.

Главная опасность пиелонефрита во время беременности - это высокая вероятность развития тяжёлой патологии, позднего токсикоза, или гестоза. Это осложнение беременности сочетает в себе ряд симптомов:

• повышение артериального давления;
• потерю белка с мочой;
• хроническое внутриутробное страдание плода.

Самая тяжёлая степень гестоза - эклампсия, или судороги. Это неотложное состояние, угрожающее жизни женщины и плода, может возникнуть в течение беременности, перед родами и непосредственно в их процессе. В редких случаях эклампсия развивается в раннем послеродовом периоде.

Кроме того, наличие инфекционного очага в почках после родов может спровоцировать воспалительные процессы в матке - послеродовой эндометрит.

Причины

Воспаление почечной ткани вызывается бактериями:

• кишечной палочкой,;
• стрептококками;
• стафилококками;
• протеем и другими.

Если моча не застаивается и своевременно эвакуируется из организма - условий для активного размножения бактерий становится меньше, соответственно, риск развития пиелонефрита невысокий.

Причины нарушения оттока мочи у беременных:

1. Во время беременности происходит гормональная перестройка организма, в результате которой снижается мышечный тонус стенок мочеточников и мочевого пузыря. Это приводит к периодическим эпизодам застоя мочи.
2. По мере роста матки происходит механическое сдавление мочеточников. Они могут искривляться, удлиняться и образовывать изгибы. В результате происходит нарушение пассажа мочи и кровообращения в ткани почек.

Таким образом, создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в ткань почек:

1. Из нижних мочевыводящих путей (уретры и мочевого пузыря) по эпителиальной ткани восходящим путём.
2. Из других очагов инфекции в организме гематогенным и лимфогенным путём: кариеса, тонзиллита и других.

Именно эти изменения мочевыделительной системы при беременности обусловливают высокую вероятность развития пиелонефрита при цистите и кольпите.

Симптомы заболевания при беременности

Пиелонефрит бывает острым и хроническим.

Во время беременности хроническая форма может обостриться, чаще всего это происходит на сроке 22 - 28 недель. Именно в этот период растущая матка начинает оказывать давление на мочеточники и развивается застой мочи.

Нередко встречается латентная форма хронического пиелонефрита, которая во время беременности не имеет выраженных клинических симптомов и диагностируется только по изменению лабораторных показателей.

Клинические признаки пиелонефрита (таблица)

Диагнстика

Диагноз заболевания ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Заболевания мочевыводящей системы (цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит в прошлом) имеют практически 70% беременных с гестационным пиелонефритом.

При осмотре обнаруживается положительный симптом Пастернацкого.

Дополнительно проводят следующие обследования:

1. Анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Обнаруживаются бактерии и лейкоциты, снижение относительной плотности.
2. Определение бактерий в моче и их чувствительности к антибиотикам.
3. Общий анализ крови с лейкоформулой. В крови при острой форме воспаления определяется увеличенное СОЭ, повышенное количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
4. Биохимический анализ крови (определяют потерю белка).
5. УЗИ почек.

Инвазивные методы обследования, такие как цистоскопия и катетеризация мочеточников, - во время беременности не проводят. Воздерживаются также от рентгенологических методов (экскреторная урография, сцинтиграфия и прочие) ввиду нежелательного влияния на развивающийся плод.

Дифференциальную диагностику пиелонефрита во время беременности проводят со следующими заболеваниями:

• острый холецистит;
• острый аппендицит;
• приступ мочекаменной болезни (почечная колика);
• язва желудка и двенадцатипёрстной кишки;
• пищевая токсикоинфекция и грипп.

Лечение

Лечение заболевания во время беременности проводится в зависимости от формы патологии.

Лечение хронической формы

Хроническая форма заболевания вне обострения, или бессимптомная бактериурия, не сопровождается воспалительными изменениями в почках и не вызывает ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Поэтому для лечения этой формы заболевания достаточно обеспечить хороший отток мочи для предотвращения развития воспаления лоханочной системы и интерстициальной ткани почек, а также обеспечить санацию мочевых путей.

Терапия хронической формы проводится амбулаторно.

Для лечения назначается:

1. Коленно-локтевое положение. Для этого женщине нужно встать на колени и опереться на локти. В таком положении матка будет отклоняться кпереди, снижая давление на мочеточники. Такую позу рекомендуют принимать как можно чаще.
2. Курс лечения препаратом Канефрон. В его состав входят растительные компоненты, обладающие антимикробным, противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием.

Для лечения хронической формы пиелонефрита рекомендуют как можно чаще принимать коленно-локтевую позу

Лечение острой формы

Терапия острого воспалительного процесса в почках проводится совместными усилиями акушеров и урологов в условиях стационара. Принципы лечения:

1. Устранение инфекционного фактора. Для этого назначают курс антибиотиков с учётом срока беременности. До момента формирования плаценты, то есть до 14 недель беременности, применяют полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин и растительные уросептики. Во втором и третьем триместре, после окончания формирования плаценты, спектр антибактериальных препаратов расширяется: добавляют цефалоспорины (Цепорин, Супрекс), макролиды (Цефотаксим) и нитрофураны.
2. Восстановление оттока мочи. Лечение начинают с позиционной терапии: женщину укладывают на бок, противоположный стороне, на которой находится поражённая почка. Колени должны быть согнуты. Ножной конец кровати приподнимают. В этом положении уменьшается давление беременной матки на мочеточники. В большинстве случаев в течение суток наступает улучшение самочувствия, болевые ощущения ослабевают. Если этого не происходит, проводят катетеризацию мочеточников. После восстановления оттока мочи назначают спазмолитические препараты (Но-шпа, Баралгин), а также мочегонные препараты растительного происхождения: листья брусники, берёзы, клюквенный и брусничный морсы.
3. Ликвидация интоксикации организма. При выраженной интоксикации организма проводят внутривенные инфузии растворов Гемодеза, Лактосола. Назначают противовоспалительные препараты (Парацетамол, Ибупрофен).
4. Улучшение маточно-плацентарного кровотока для обеспечения плода кислородом и питательными веществами. Проводится внутривенная инфузия реологических растворов, витаминов, назначаются седативные (пустырник, валериана) и антигистаминные средства (Диазолин, Супрастин). По показаниям проводят сеансы кислородотерапии.

Критериями эффективности проведённого лечения считаются:

1. Полное исчезновение симптомов заболевания.
2. Отсутствие патологических изменений в моче (бактерий, белка, лейкоцитов) при трёхкратном исследовании в течение 10 дней.
3. Улучшение состояния почечной ткани по результатам УЗИ.

Диета при заболевании

Если нет отёков, потребление жидкости беременной с пиелонефритом не ограничивают. Наоборот, рекомендуется в день употреблять не менее двух литров воды.

Такая водная нагрузка обеспечит хороший диурез и будет способствовать вымыванию бактерий и солей.

Рацион беременных женщин с пиелонефритом должен состоять из легкоусвояемых продуктов. Важно не допускать запоров, так как переполненный кишечник усугубляет нарушение оттока мочи. Для этого в меню необходимо включить свежие овощи и фрукты. Специального ограничения соли при готовке пищи не требуется, если нет отёков.

• крупы, макаронные изделия;
• вчерашний хлеб;
• вегетарианские супы с крупами и овощами;
• отварное мясо и рыба нежирных сортов;
• молочные продукты (молоко, кисломолочные изделия, нежирный творог и сметана);
• яйца варёные и паровые омлеты;
• овощи свежие, отварные и запечённые - кроме белокочанной капусты;
• фрукты.

• соленья;
• маринованные, острые и жирные блюда;
• грибы, лук и чеснок, капуста в любом виде;
• свежая выпечка;
• бобовые, щавель, шпинат и редис.

Запрещённые продукты (галерея)

Народные средства

Лечебные настои можно приготовить самостоятельно из:

1. Листьев берёзы. Ложку листьев сухой травы нужно залить стаканом кипятка, дать настояться в течение получаса. Полученное средство можно употреблять три раза в день.
2. Листьев брусники. Сухие или свежие листья (2 ст. л.) нужно залить 400 мл горячей воды и выдержать на водяной бане в течение 20 минут. Готовый отвар пьют 2–3 раза в день.
3. Цельного овса. Для его приготовления стакан крупы (не хлопьев) заливают литром кипятка и выдерживают на медленном огне в течение двух часов. Процеженную смесь следует употреблять три раза в день 0,5 стакана.

Толокнянка, тысячелистник, петрушка, солодка и плоды можжевельника во время беременности не применяются из-за возможного усиления тонуса матки.

Средства нетрадиционной медицины (галерея)

Профилактика

В группу риска по развитию острого пиелонефрита во время беременности входят женщины, страдающие:

• хроническим пиелонефритом и циститом;
• мочекаменной болезнью;
• хроническими очагами инфекции (кариес, тонзиллит);
• воспалительными заболеваниями половых путей (кольпит, цервицит).

Поэтому в первую очередь необходимо провести санацию очагов инфекции.

Кроме того, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

1. В течение беременности придерживаться диеты для уменьшения кислотности мочи и предотвращения выпадения солей мочевой кислоты, а также для предотвращения запоров.
2. Вести активный образ жизни, ежедневно гулять пешком и выполнять зарядку для беременных.
3. Выпивать достаточное количество жидкости в день.
4. Во второй половине беременности разгружать мочевые пути: применять коленно-локтевую позу не менее 3 раз в день по 15–20 минут.
5. Опорожнять мочевой пузырь каждые 3–4 часа.
6. Регулярно сдавать анализы мочи.

Важно следить за своим весом: чрезмерный набор массы тела говорит о наличии скрытых отёков. Это повод для немедленного обращения за квалифицированной помощью.

Пиелонефритом во время беременности может заболеть практически любая женщина. Но с особым вниманием к своему здоровью нужно относиться тем, кто входит в группу риска по данной патологии.

Гестационный пиелонефрит - это инфекционно-воспалительное заболевание, возникающее в период беременности и характеризующееся болевым синдромом в поясничной области, повышением температуры тела с ознобом.

Гестационный пиелонефрит возникает в основном во втором триместре беременности, частота его возникновения составляет 3-10%. Развивается чаще у женщин с неблагоприятной флорой во влагалище, шейке матки, мочеиспускательном канале или с хроническим пиелонефритом в анамнезе.

Причины

Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Последний развивается вследствие нефрита, мочекаменной болезни, аномалий почек, нарушения нормального прохождения мочи из почек (из-за сдавливания мочевых путей беременной маткой).

Пиелонефрит вызывают бактерии, вирусы, простейшие, грибы (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, стрептококки и пр).

К факторам риска относят:

• ранее перенесенный пиелонефрит ;
• наличие бактерий в анализе мочи (бактериурия);
• инфекционно-воспалительные заболевания половых и мочевыводящих органов;
• пороки развития почек и мочевыводящих путей.

Симптомы гестационного пиелонефрита

Пиелонефрит бывает острой формы и хронической. Острый встречается у 2-10% беременных, чаще при первой беременности.

Для острой формы пиелонефрита беременных характерны:

• симптомы общей интоксикации организма (тошнота, головная боль, слабость);
• повышение температуры тела до 38 градусов, сопровождающееся ознобом;
• боль в поясничной области: тупая, постоянная, может быть с иррадиацией в паховую область, низ живота;
• повышенное потоотделение;
• боли в мышцах и суставах;
• может быть тошнота и рвота, не приносящая облегчение;
• дискомфорт при мочеиспускании.

Хроническая форма пиелонефрита в основном возникает в детстве. Острые формы могут быть связаны с гормональной перестройкой (переходный возраст, беременность, роды и пр). В стадии ремиссии больные с хроническим пиелонефритом чувствуют себя хорошо, иногда возникает тупая боль в пояснице и недомогание.

На фоне пиелонефрита характерно развитие гестоза , в основном наблюдается во втором триметре беременности. Сочетанные гестозы протекают тяжелее и плохо поддаются комплексному лечению.

При острой форме пиелонефрита показано лечение в стационаре под наблюдением врачей.

Диагностика

У 70% беременных с острым пиелонефритом в анамнезе выявляются заболевания мочевых путей.

Методы диагностики:

1. Клиническая картина.
2. Сбор анамнеза. Врач узнает, были ли другие инфекционные заболевания и пиелонефрит в прошлом.
3. Симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице в области почек).
4. Клинический и биохимический анализы крови. Отмечается лейкоцитоз (количество лейкоцитов выше 12,0х10 9 л). В биохимических анализах данные без отклонений, но они нужны для дифференциальной диагностики.
5. Общий анализ мочи . В анализах отмечается повышение лейкоцитов , наличие бактерий и слизи.
6. Анализ мочи по Нечипоренко (собирается средняя порция утренней мочи, 20-25 мл, первые и последние капли - в унитаз). Обнаруживается лейкоцитоз более 4,0 х10 9 л в 1 мл мочи.
7. Допплерография почек (УЗИ сосудов).

Дифференциальная диагностика

Гестационный пиелонефрит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями:

• острый аппендицит;
• печеночная или почечная колика ;
• острый холецистит ;
• мочекаменная болезнь;
• острый панкреатит;
• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• другие инфекционные заболевания (грипп, пищевая токсикоинфекция).

При гестационном пиелонефрите часто отмечается болезненность на стороне поражения при поколачивании по поясниц,е в отличие от других заболеваний. Главными дифференциально-диагностическими критериями являются данные, полученные при обследовании.

Лечение пиелонефрита при беременности

При острых болях следует вызвать бригаду скорой помощи. Лечением пиелонефрита занимается врач нефролог, уролог или терапевт.

Лечение заключается в следующем:

1. Купирование симптомов (Но-шпа, Баралгин).
2. Восстановление показателей лабораторных данных.
3. Восстановление функций мочевыводящей системы.
4. Борьба с возбудителями заболевания. Антибиотикотерапия (препараты подбираются в зависимости от срока беременности, тяжести и длительности болезни).
5. Профилактика осложнений.

Антибиотики при беременности

Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от их чувствительности к возбудителям.

В первом триместре в основном используют:

• Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой.
• Ампициллин + Сульбактам.

Во втором и третьем триместре применяют: пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, а также макролиды. Препараты:

• Цефотаксим;
• Цефтриаксон;
• Ампициллин + Сульбактам;
• Спирамицин.

Курс лечения составляет 10-14 дней. Дополнительно для удаления токсинов из организма назначается альбумин, протеин. При гипотрофии плода - Пентоксифиллин с глюкозой. Также применяются мочегонные средства (сборы трав, почечный чай, толокнянка, клюквенный морс) и спазмолитики.

Важно! При беременности нельзя применять:

• фторхинолоны (Норфлоксацин, Ципрофлоксацин);
• в первом и третьем триместре - сульфаниламиды (Ко-тримоксазол, Сульфадимидин);
• аминогликозиды допустимо использовать только по жизненным показаниям (Стрептомицин, Тобрамицин).

Совместно с медикаментозной терапией назначается витаминизированная диета (рекомендуется употреблять арбузы, дыни, огурцы, виноград, груши, крыжовник, черную смородину, свеклу, морковь, больше пить жидкости). Спать рекомендуется на здоровом боку.

При неэффективности медикаментозного лечения проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нормального выведения мочи.

Показания к госпитализации в стационар:

• острая форма пиелонефрита;
• присоединение гестоза;
• угрожающий выкидыш или преждевременные роды ;
• нарушения функции почек;
• признаки гипотрофии плода (замедление физического развития, несоответствие размеров плода сроку беременности).

Родоразрешение

При правильном и своевременном лечении роды проходят в срок через естественные пути. При невылеченном пиелонефрите роды проходят в обсервационном отделении роддома.

Операция кесарева сечения проводится только по акушерским показаниям.

После родов следует пройти обследование в урологическом стационаре.

Возможные осложнения для матери и плода

Статистика показывает, что женщины, которые впервые заболели острым пиелонефритом в период вынашивания ребенка, подвержены осложнениям намного реже, чем с хронической формой.

Возможные осложнения:

• гестоз (отеки, повышенное давление, «мушки» перед глазами). Одно из частых осложнений беременности, особенно при хронической форме (30-40%);
• анемия;
• угроза прерывания беременности или преждевременные роды (обусловлено повышенной сократительной функцией матки). Возникает у 30% беременных с пиелонефритом;
• гипоксия плода;
• гипотрофия плода (20%);
• распространение инфекции, в том числе и на плод.

Осложнений можно избежать, если не заниматься самолечением и выполнять все назначения врачей. Необходим контроль анализов мочи 2 раза в месяц, с 22 по 28 неделю беременности - еженедельно. А также нужно находиться под наблюдением нефролога.

Противопоказания к беременности:

• пиелонефрит в сочетании с артериальной гипертонией;
• пиелонефрит при единственной почке;
• гломерулонефрит (заболевание почек).

Прогноз

Риск возникновения осложнений можно свести к минимуму, если соблюдать все рекомендации врачей, точные дозировки препаратов, диету и пр. Если врач предлагает госпитализацию, не стоит отказываться, ведь речь идет не только о здоровье беременной, но и ребенка.

Некоторые исследования при беременности

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Код МКБ -10
№ 023.0 - инфекция почек, возникающая при беременности, именуется также как «гестационный пиелонефрит».

Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях . В последние годы отмечается рост патологии мочевыделительной системы при беременности. Это приводит к росту перинатальной заболеваемости и смертности. Гестационный пиелонефрит выявляется у 1-12% беременных.

Первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный (при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных, что объясняется недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 нед).

Развитие гестационного пиелонефрита может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода . Так, при пиелонефрите беременность в 40-70% случаев может осложниться гестозом , увеличивается частота преждевременных родов , развивается гипотрофия плода, хроническая плацентарная недостаточность.

Этиология
Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а также факторы их вирулентности сходны у беременных и небеременных женщин, чем подтверждается общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частыми возбудителями внебольничного пиелонефрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichia coli приходится до 80-90% случаев заболевания . Этиологическое значение других микроорганизмов -как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных бактерий (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp (saprophyticus и aureus) - существенно возрастает в случае госпитальной инфекции.

В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Патогенез
Пути распространения инфекции:

1. Гематогенный из очага инфекции
2. Уриногенный (восходящий) путь при пузырно - мочеточниковом рефлюксе Факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются: предшествующий анамнез инфекции мочевыводящих путей, особенно до 20 недель беременности; пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников; воспалительные заболевания женских половых органов; сахарный диабет; нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений), низкий социально-экономический статус . Острый пиелонефрит беременных развивается у 20-40% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать последнюю также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита . Экстрагенитальные заболевания также являются преморбидным фоном развития пиелонефрита при беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний основное место принадлежит хроническому тонзилиту и сахарному диабету.

Классификация
Единой классификации нет. Различают следующие формы пиелонефрита по патогенезу:

Классификация пиелонефрита по течению:

Классификация пиелонефрита по периоду:

Классификация пиелонефрита по сохранности функции почек:

Клиническая картина
Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминая почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные.

Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и потоотделением, артралгиями и мышечными болями, в сочетании с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Может иметь место дискомфорт при мочеиспускании, дизурия. При физическом обследовании выявляются болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания, при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки.

У части больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем, для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), в виде бессимптомной бактериурии или быть в стадии ремиссии.

Диагностика
Диагностика гестационного пиелонефрита имеет свои особенности, которые заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Нежелательно при беременности применять хромоцистоскопию, так как она малоинформативна и способствует инфицированию. Противопоказаны и радионуклеидные методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике являются клинические, лабораторные и эхографические методы исследования.

Лабораторная диагностика:

Наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.

Выявление одной или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов.

Стандартным методом микробиологического исследования является посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥ 105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования должно производиться после тщательного туалета наружных половых органов и отграничения доступа влагалищных выделений. Средняя порция мочи собирается в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если пациентка получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мочи должна производиться с учетом клинических данных. В моче до 10% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых может рассматриваться в качестве возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.

У 10-20% пациенток с пиелонефритом возбудитель выделяется из крови. Обычно обнаруживаемый в крови микроорганизм аналогичен обнаруженному в моче. При этом, исследование гемокультуры не рассматривается в ряде обязательных методов исследования.

Ультразвуковое сканирование почек. При ультразвуковом сканировании возможно в течение нескольких минут получить достаточную информацию о тяжести воспалительного процесса в почке, степени ретенционных изменений в чашечно-лоханочной системе, диагностировать конкременты, врожденную и приобретенную патологию и дифференцировано подходить к лечению. Это способствует своевременному решению вопроса об оперативном вмешательстве.

Косвенными признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.

Критерии диагноза
Диагноз гестационного пиелонефрита является определенным при наличии у беременной характерной клинической картины (остролихорадочное начало заболевания, дизурические явления, положительный симптом поколачивания), наличие лейкоцитурии более 4000 в 1 мл мочи, бактериурии более 105 КОЕ/мл, лейкоцитоза более 11х109/л, сдвига формулы крови влево.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз необходимо производить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

Лечение
Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. При подозрении на гестационный пиелонефрит необходимо определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи применяется катетеризация мочеточника пораженной почки, использование катетера типа “Stent”.

Основными целями терапии являются: купирование основных симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей, восстановление функции мочевыделительной системы, подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия
При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод .

В начале заболевания - эмпирическая терапия до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату .

Для эмпирической терапии в I триместре беременности оптимальными антимикробными средствами по результатам исследований in vitro и in vivo являются ингибиторзащищённые аминопенициллины. Применение ингибиторзащищённых пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы класса А .

Во II триместре для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины .

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям .

Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкосамидов, римфапицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора .

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала путь введения - парентеральный, затем переход не пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней . При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо проведение микробиологического исследования и коррекция терапии в соответствии с результатами определения резистентности выделенного патогена .

Антибактериальная терапия, применяемая в различных триместрах беременности и послеродовом периоде
I триместр беременности - следует отдавать предпочтение природным и полусинтетическим пенициллинам из-за возможного вредного действия препаратов других групп на плод в период его органогенеза. В связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E.coli к природным пенициллинам, рекомендовано применение аминопенициллинов с ингибиторами β-лактамаз.

Таблица 1.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в I триместре беременности

II - III триместры беременности - кроме препаратов из таблицы 1 можно применять цефалоспорины II - III поколения, аминогликозиды, макролиды.

Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E.coli. .

Таблица 2.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита во II-III триместрах беременности

В послеродовом периоде, помимо препаратов из табл.1 и 2, в случаях их непереносимости, неэффективности применяются карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Таблица 3.

Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в послеродовом периоде

На фоне антибактериальной терапии необходима инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: антикоагулянты-гепарин подкожно в дозе 10000 ЕД в сутки, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное из расчета 10 мл/кг веса больной) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении признаков геморрагического синдрома, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

Хирургическое лечение острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита
Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинических формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гнойную (недеструктивную) и очаговогнойную (деструктивную). От формы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика - акушерская и урологическая.

Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.

Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам, температура тела.

О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов).

Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и легком поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактики лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 3-4 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Показаниями к консультации уролога являются:

Тактика хирургического лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных
Гестационный пиелонефрит - двустороннее заболевание. В клинически благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременных приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и развитию тяжелых, жизненно опасных осложнений. Оказание раннего оперативного пособия, обеспечивающего полноценное дренирование блокированной почки и эффективность антибиотикотерапии, является основной задачей комплексного лечения очагово-гнойных форм острого гестационного пиелонефрита. Bo-время и адекватно восстановленный отток из септической почки - непременнное условие, которое необходимо для обеспечения эффективности всех остальных лечебных мероприятий у беременных с гнойным пиелонефритом.

Нецелесообразно и даже опасно широкое использование чрезкожной пункционной нефростомии в терапии гнойно-деструктивного пиелонефрта беременных. Только люмботомия позволяет осуществить тщательную ревизию почки и забрюшинного пространства, оценить степень выраженности макроскопических изменений почечной паренхимы, определить необходимый объем операции. При раннем хирургическом вмешательстве в большинстве случаев удается выполнить нефростомию с декапсуляцией почки. Эта операция позволяет сохранить функцию пораженной почки.

Основным методом оперативного лечения гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита является люмботомия, декапсуляция почки, иссечение гнойно-некротических участков почечной ткани и нефростомия.

Наиболее сложен выбор рациональной хирургической тактики у беременных с очагово-гнойным поражением обеих почек, когда, по-существу, возникает необходимость в двусторонней люмбостомии. Поэтому остановимся на особенностях лечебной тактики в случаях развернутой клинической картины двустороннего гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных.

Предпочтительна тактика двухэтапного оперативного лечения почек. Радикальная хирургическая санация очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказывает выраженное положительное воздействие на исход воспалительного процесса в коллатеральной почке. Поэтому у части беременных процесс в другой, неоперированной почке может быть излечен в результате только антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда гнойно-деструктивный пиелонефрит оказывается симметрично расположенным с обеих сторон, а односторонняя нефростомия не способна обеспечить стойкой ремиссии заболевания в целом, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве и на противоположной почке. У беременных с двусторонним поражением почек наблюдаются тяжелые септические осложнения со стороны других органов, которые трудно поддаются терапии и требуют длительного комплексного стационарного лечения. Осложнения гнойного пиелонефрита проявляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недостаточностью, пневмонией, метроэндометритом (септическая матка), а у части беременных и полиорганной недостаточностью с выраженными признаками энцефалопатии. Последовательно выполненные органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибактериальной терапией, плазмаферезом не только ликвидируют возникшие жизненно опасные осложнения, но и позволяют достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.

Органосохраняющие вмешательства целесообразны в тех случаях, когда гнойно-деструктивные изменения почки имеют ограниченную (в пределах 1-2 сегментов) распространенность. Необоснованное расширение показаний к нефростомии вместо нефрэктомии в случаях с далеко зашедшими и распространенными формами поражения почки чревато развитием трудно курабельных септических осложнений (септический эндометрит, фибринолитическое маточное кровотечение и др.). Вторичную нефрэктомию после неэффективной нефростомии в подобных случаях приходится осуществлять по жизненным показаниям, когда из-за тяжести общего состояния беременной, плода и полиорганной недостаточности резко возрастает риск повторных операций и наркоза.

Для хирургического лечения острого гнойного пиелонефрита беременные должны быть переведены в урологическое отделение.

Беременные с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, в особенности проводимой на фоне катетеризации мочеточника;
Рецидивное течение острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;
Вынужденные повторные катетеризации мочеточника, не обеспечивающие стойкого стихания острого пиелонефрита;
Все формы острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;
Не купирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;
Все виды макрогематурии, в том числе бессимптомные;
Обнаружение с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).

Техника нефростомии при остром пиелонефрите беременных
Чаще всего у беременных производится нефростомия.

Показания для нефростомии:

В случае двустороннего поражения почек, оперативное лечение осуществляют в 2 этапа. Вначале люмботомия и нефростомия выполняются на стороне более выраженных клинических проявлений острых воспалительных изменений в почке.

Немедикаментозное лечение
Используется только в комплексе с медикаментозным. Это уросептическая терапия растительными препаратами (канефрон, фитолизин и др.). При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, клюква); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Также широко применяются позиционная терапия и эфферентные методы лечения (плазмаферез) в случаях тяжелых форм пиелонефрита.

Плазмаферез в лечении осложненных форм острого гнойного гестационного пиелонефрита
Плазмаферез в отличие от других методов детоксикации прост в технике выполнения, хорошо переносится больными, во время выполнения процедуры имеется возможность коррекции белковых и электролитных нарушений. Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно ценным является отсутствие противопоказаний к этому методу, который используется в акушерской практике при лечении гестозов и других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Последний эффект способствует мобилизации собственных тканей организма для борьбы с эндотоксикозом.

Показания к плазмаферезу у беременных с острым пиелонефритом:

Плазмаферез осуществляется дискретным методом с использованием пластиковых контейнеров "Гемикон 500" и рефрижераторной центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебных процедур определяется характером и тяжестью осложнений и эффективностью терапии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удаление 600-900 мл плазмы, за курс лечения -2000-3000 мл. Дефицит ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемодеза, а при удалении больших объемов плазмы, гипопротеинемии и электролитных нарушениях - трансфузией свежезамороженной плазмы, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

После родов в дополнение к плазмаферезу используется ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов из расчета облучения 2 мл на 1 кг массы тела родильницы. Применяется аппарат "Изольда". При комбинированном лечении плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением эффект наступает быстрее, обычно через 1-3 сеанса, проводимых ежедневно.

Лечебный плазмаферез может быть использован и в качестве предоперационной подготовки беременных с острым гнойным пиелонефритом. В этих случаях объем хирургических вмешательств на почках имеет преимущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное иссечение очагов деструкции почечной паренхимы), а сами операции и послеоперацонный период протекают без существененых осложнений.

Использоввание лечебного плазмафереза в комплексной детоксикационной и антибактериальной терапии позволяет расширить показания для щадящих почку оперативных вмешательств (нефростомия, декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактериальных токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокращает число акушерских осложнений (метроэндометрит, слабость родовой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или экстирпации матки).

Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при трехкратном исследовании мочи. В дальнейшем - контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 недели.

При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Но, в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите . Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим -1,2-1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии . В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности , следует относиться благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Профилактика
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита .

Поскольку бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит связаны с высоким риском возникновения преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, у пациенток, имеющих в анамнезе указанные состояния, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом результатов чувствительности .

С целью профилактики обострений пиелонефрита у беременных рекомендованы курсы супрессивной терапии антимикробными препаратами в низких дозах (нитрофурантоин 50-100 мг внутрь 4 раза в день). Нитрофураны должны быть отменены не позднее, чем за 2 недели до срока предполагаемых родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

Методы родоразрешения
Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), причем у значительного числа рожениц (\0,3%) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению.

Оперативное родоразрешение у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям.

ЛИТЕРАТУРА

1.Довлатян А. А., Шехтман М.М. Лечение и профилактика гнойнодеструктивного пиелонефрита у беременных// Пособие для врачей, -1999, 39 стр.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., «Триада», 1998, - стр.495-636.
1. Angel JL, O"Brien WF, Finan MA, Morales WJ, Lake M, Knuppel RA. Acute pyelonephritis in pregnancy: a prospective study of oral versus intravenous antibiotic therapy. Obstetrics & Gynecology 1990;76:28-32.
2. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997; 81: 719-729.
3. Berg C., Atrash H., Koonin L., Tucker M. Pregnancy-related mortality in United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996; 88: pp.11-167
4. Berkow R. and al. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Lab., (1992); 2/14: pp. 252
5. Connolly A; Thorp JM Jr Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999, Nov; 26(4): pp. 779-87
6. Cunningham FG, Lucas MJ. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynecology 1994;8:353-73
7. Daniel F. Sahm, Clyde Thornsberry, Laurie J. Kelly, Mark E. Jones, James A. Karlowsky. In Vitro Activities of Commonly Used Antibiotics Against Prevalent Uropathogens: Implications for Empiric Therapy. Infections in Urology, 2001
8. Delzell J.E. Jr; Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000, Feb 1 ;61 (3): pp. 713-721
9. Gupta Т., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Antimicrobial resistance in uropathogens from patients utilizing self-initiated therapy for recurrent UTI. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001
10.Gupta Т., Scholes D., Stamm W.E. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis. JAMA 1999;281: pp. 736-738.
11.Henry D. Isenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Clinical Microbiology Procedures Handbook Supplement #1. ASM, 1996
12.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-581.
13. Hooton T.M. IN: L.M. Baddour, S.L.Gorbach, E.D. Saunders, 2003; P. 449-67.
14. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
15. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. International Journal of Antimicrobial Agents 2001, Volume 17, Issue 4, Pages 279-82
16. Lindsay E. Nicolle. Epidemiology of Urinary Tract Infection. Infections in Medicine 18(3): pp. 153-162, 2001
17. MacLean A.B. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattel W.R., editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996
18. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(5):1076-9.
19. McNeeiey S. G. Treatment of urinary tract infection during pregnancy. Qin. Obstet Gynaecol. 31 (1988), pp. 480-487.
20. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America 1997 March;l 1(1):13-26.
21. Millar LK, DeBuque L, Wing DA Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth. Journal of Perinatal Medicine, 2003, Volume 31, Issue 1 Pages 41-6
22. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.
23. Negri MC, Morosini MI, Blazquez J, Baquero F. Clin Microb Infect 2000; 6: 95-7.
24. Nicolle LE. Drugs 1997; 53: 583-92.
25. Norrby SR. Urinary tract infections. In: Antibiotic and Chemotherapy, seventh edition. Ed. by F.O"Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood. Churchill Livingstone, NY, 1997: 792-9.
26.0valle A, Martinez MA, Wolff M, Cona E, Valderrama O, Villablanca E, Lobos L Prospective, randomized, comparative study of the efficacy, safety and cost of cefuroxime versus cephradine in acute pyelonephritis during pregnancy Revista Medica de Chile, 2000 Jul, Volumel28, Issue 7, Pages749-757.
27.Renal Disease in Pregnancy. New Treatments, February 8, 2002
28.Rouse D J, Andrews W W,Goldenberg R L, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstetrics & Gynecology. 1995. 86(1). 119-123.
29. Rubenstein JN, Schaeffer AJ. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 333-51.
30. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
31. Vazquez JC, Villar J Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
32. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review).
33. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clin Infect Dis (1999) Oct;29(4): pp. 745-758
34. Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999; 94:683.
35. World Health Organization. Coverage of maternity care, a listing of available information - Geneva, Switzerland: maternal and newborn health motherhood. WHO/RHT/MSM/96.28, 1997

Вы беременны и столько еще всего впереди! Но кроме эмоциональной стороны такого состояния есть еще и физиологическая. Общеизвестно, что при беременности нельзя болеть, но в это время многие системы организма работают практически на полную мощность. Более того, из-за роста матки все органы, что находятся возле нее, предаются давлению.

Из-за этого беременные женщины часто страдают на пиелонефрит (воспаление почек). В принципе, подхватить такое заболевание достаточно легко, стоит лишь попасть инфекции в почки.

Среди симптомов пиелонефрита внезапное повышение температуры, боли в пояснице, болезненное мочеиспускание. К сожалению, для нужно применять антибиотики, что крайне нежелательно при беременности. Но в этом случае шансы родить здорового малыша существенно возрастают.

Гестационный пиелонефрит имеет свои особенности. В основном ним болеют при беременности. Болезнь возникает из-за того, что постоянно растущая матка давит на органы и ткани, которые находятся рядом. В том числе может пережиматься и мочеточник, канал, по какому течет моча из почки к мочевому пузырю. Из-за этого и возрастает риск попадания в почку инфекции.

Хуже всего, если у беременной женщины уже наблюдался хронический пиелонефрит, и он осложнился гестационным. В этом случае риск и значительно повышается.

Конечно, далеко не у каждой будущей мамы возникает гестационный пиелонефрит. К этому предрасполагают определенные факторы:

• или острый пиелонефрит до беременности;
• бессимптомная бактериурия до или во время беременности;
• переохлаждение;
• наследственные заболевания почек.

При гестационном пиелонефрите наблюдается озноб, высокая температура (более 38°С), боли в пояснице, нарушения мочеиспускания, например, увеличение количества мочи или же изменение ее цвета. Иногда женщины также жалуются на слабость, тошноту, головную боль.

В принципе, при своевременных анализах мочи, гестационный пиелонефрит у беременных выявляют быстро. Ведь в образце будет обнаружено большее количество лейкоцитов, белок и бактерии. Затем, чтобы выяснить, какая бактерия вызвала воспаление, делается и чувствительность к антибиотикам. После, можно назначать лекарство.

Помимо, вашего лечения, опытный врач обязательно обследует и малыша в утробе. Ведь нужно убедиться, что болезнь на нем не отразилась. Для этого проводят КТГ, и ультразвуковое исследование.

Многие женщины задают себе вопрос: надо ли лечить пиелонефрит при беременности, ведь также негативно влияют на плод. Да, это так, но такое лечение обязательное! Чтобы вас немного успокоить, наведем некоторые аргументы:

• во второй половине беременности снижается чувствительность ребенка к лекарствам, поскольку , которая почти сформировалась, может отфильтровать влияние антибиотиков;
• в любом случае, вред от антибиотиков всегда будет намного меньшим, чем вред от гестационного пиелонефрита, который не лечился;
• более того, чем дальше, тем лечить заболевание сложнее и оно становится опасным для организма;
• при своевременном лечении риск снижается от 50% до 5%;
• кроме того, снижается риск родить малыша с низкой массой тела, с нарушениями в дыхании, с инфекционным заболеванием.

Если вы болеете гестационным пиелонефритом, то очень важно в первую очередь наладить питание. Это значит, что вы должны пить достаточно воды, тогда моча станет бледно-желтой или прозрачной. Можно также употреблять брусничный и , это очищает мочу от бактерий и усиливает ее отток.

Кроме того, исключите из рациона перец, чеснок, лук, пряные травы и специи, уксус, маринованные продукты.

Следите за своим здоровьем, и тогда у вас родится здоровый малыш!

Специально для - Марьяна Сурма

От Гость

У меня откуда ни возьмись появился этот гестационный пиелонефрит, очень болезненная и не приятная штука. Ну выписали антибиотики, вроде полегшало, но потом еще на диете сидела до самых родов. Боялись обострения и все время принимала канефрон. Все хорош все здоровы))

Заболевания почек – довольное частое заболевание беременных женщин. На этот орган и так возрастает нагрузка, а если еще и инфекция поникает в организм, то это опасно.

Среди заболеваний мочеполовой системы врачи выделяют гестационный пиелонефрит при беременности, когда из-за инфекции происходит воспаление почечных лоханок и канальцев почек.

Если проигнорировать лечение, то в запущенных случаях возможно вовлечение в процесс клубочков и сосудов почек.

Что необходимо знать?

Гестационным пиелонефритом заболевают от 3 до 10% беременных женщин. Заболевание чаще всего развивается у тех, кто первый раз вынашивает плод. Это связано с недостаточными адаптационными механизмами, присущими организму женщины в это серьезный период.

Дело в том , что передняя брюшная стенка у женщин, которые не рожали более упругая. Поэтому создаётся большое сопротивление матке, сдавливается мочеточник, и, как следствие, возникает стойкое увеличение верхних мочевых путей.

Гестационный пиелонефрит во время беременности бывает первичный и вторичный . Как же происходит развитие заболевания на анатомическом уровне?

Во время беременности происходит изменение размеров и функции почек . Из-за возросшей нагрузки почки незначительно увеличиваются.

Также происходит расширение почечных лоханок , чашечек и мочеточников, особенно в правой стороне. Это связано с действием и некоторым давлением мочеточников маткой.

Во время беременности характерно и ослабевание перистальтики мочеточников и тонуса мочевого пузыря. Происходит увеличение скорости клубочковой фильтрации в 2 раза.

Причины возникновения заболевания

Пиелонефрит вызывается разными возбудителями : бактериями, вирусами, грибами, простейшими. Но это, как правило, редкие случаи, чаще, же всего болезнь возникает из-за кишечной палочки, энтерококков, протей, стафилококков и стрептококков.

Основной путь распространения инфекции - через кровь, а также через мочеточник в лоханку из мочевого пузыря и уретры.

чаще всего возникает у беременных женщин, которые ранее имели инфекции мочевых путей , мочекаменную болезнь, воспалительные заболевания женских половой сферы, особенно .

Также одним из факторов риска считаются пороки развития почек и мочевых путей. Если женщина плохо питается , живет в условиях антисанитарии, то риск заболеть пиелонефритом возрастает вдвое.

Течение заболевания

В первом триместре у беременных возникают выраженные боли в пояснице, отдающие в нижние отделы живота, иногда боль проявляется в наружных половых органах.

Во втором и третьем триместре происходит затихание болей, но бывают проявления дизурии, и больные вынуждены принимать положение с прижатыми к животу ногами.

Развитие у беременных острого пиелонефрита может сопровождаться интоксикацией , тем самым диагностика заболевания затрудняется. Бывает так, что женщин помещают в стационар с диагнозами пищевого , гриппа и др.

При назначении кратковременно улучшается общее состояние пациентов. Это задерживает установление диагноза и задерживает госпитализацию беременной в урологический или акушерский стационар.

Чем опасен пиелонефрит для беременной?

При заболевании воспаляется не только ткань почек , но и нарушается работа иммунной и других систем. Сопротивляемость сосудов снижается, а их проницаемость для воды, белка, электролитов повышается.

Даже на глазном дне просматриваются нарушения в сосудах. Возникает спазм артерий и расширение вен.

При осложнениях страдает и сердце , возможно развитие брадикардии, аритмии, сосудистой недостаточности. Дело в том, что в крови повышается концентрация калия свыше 5 ммоль/л, анемия и другие процессы ухудшают работу сердца, в том числе и ее сократительную функцию. Возможно, развитие левожелудочковой недостаточности сердца и отёк лёгких.

Всех беременных с хроническим пиелонефритом при беременности и инфекцией мочевых путей вносят в группу высокого риска недонашивания, внутриутробного инфицирования, мертворождения и ранней смерти плода .

Прерывание беременности может произойти из-за повышенной возбудимости матки, появляется болевой синдром, лихорадка.

Гестационный пиелонефрит при беременности в большинстве случаев сопровождается снижением содержания железа в крови . Этот фактор может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода.

Гестационный пиелонефрит при беременности повышает возможность , хронической плацентарной недостаточности.

Также специалисты диагностируют инфекционносептические осложнения у матери и плода.

На 32–34 неделе беременности , когда головка плода прижимается к входу в малый таз, также считается критическим сроком. Во время этого времени возможны появления , повышения артериального давления, изменение сосудов глазного дня.

Но если при пиелонефрите нет осложнений , то почки продолжают работать нормально и отеков не возникает.

Диагностика заболевания

Гестационный пиелонефрит при беременности диагностируют путем анализа мочи, крови и других общеклинических исследований с помощью медицинского оборудования.

При заболевании показано обследование с помощью аппарата УЗИ . Также делают допплерографию сосудов почек , цистоскопию, термографию и хромоцистоскопию.

Мочеполовую систему исследуют методом тепловидения, катетеризацией мочеточников.

Обычно анализы показывают лейкоцитурию и бактериурию . У беременных нередко повышается содержание в крови мочевины и остаточного азота, возможно выделение гнойной мочи.

Если проводится хромоцистоскопия, то из почки краситель не выделяется, если ретроградная пиелография, выявляет симптом «большой белой почки», то контрастное вещество как бы отсутствует.

Лечение гестационного пиелонефрита при беременности

Безусловно, что при первых признаках заболеваниях только врач сможет назначить лечение , которое будет направлено на восстановление функций мочевыделительной системы.

Прием препаратов с учётом срока беременности, терапии тяжести и длительности заболевания должно нормализовать лабораторные показатели.

Среди немедикаментозных методов для лечения пиелонефрита при беременности назначается витаминизированная диета . Беременным нужно больше есть фруктов и овощей, которые обладают мочевыводящим эффектом.

Обычно болезнь полностью излечивается за 10-14 дней . Однако при неэффективности консервативной терапии врачи проводят катетеризацию мочеточников для того чтобы восстановить нарушенный пассаж мочи.

Критериями выздоровления беременной считаются не менее 2 нормальных анализов мочи . После окончательного выздоровления больная должна наблюдаться на учёте у уролога, который будет наблюдать её в нескольких лет.

Профилактика гестационного пиелонефрита при беременности заключается в создании условий, при котором риск возникновение пиелонефрита был бы минимальным.

При проведении антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у женщин значительно снижается риск развития пиелонефрита.